Optimale Versorgung durch eine koordinierende Stelle

Im Zentrum des NWGA steht die Koordinierende Stelle, angesiedelt am Hamburger Albertinen-Haus – Zentrum für Geriatrie und Gerontologie im Stadtteil Eimsbüttel. Hier durchläuft der Teilnehmer ein umfassendes, interdisziplinäres, geriatrisch-gerontologisches Assessment. So werden die medizinischen, psychosozialen und funktionalen Probleme und Ressourcen des Patienten erfasst. Die Ergebnisse bilden die Basis für die Erstellung eines individuellen Behandlungs- und Betreuungsplans. Dies erfolgt in einer interdisziplinären Fallkonferenz, an der sowohl Altersmediziner als auch Sportwissenschaftler und Fallmanager beteiligt sind.

Für den Betreuungsplan werden, je nach Bedarf, Maßnahmen aus verschiedenen Modulen bereitgehalten: „Rehabilitation vor und während der Pflegebedürftigkeit“, „Hilfen für Angehörige“, „Beratung und Betreuung bei Demenz“, „technische Assistenzsysteme“ und „Förderung der Gesundheitskompetenz“.

Ein Fallmanager begleitet die teilnehmenden Versicherten während der gesamten Projektlaufzeit bei der Umsetzung des Unterstützungsplans. Durch die Zusammenarbeit mit der Johanniter-Unfall-Hilfe e.V. wird zudem eine rund-um-die-Uhr Erreichbarkeit der Koordinierenden Stelle gewährleistet.

Umfassendes geriatrisch-gerontologisches Assessment

Das Assessment besteht aus einem ärztlichen und einem sportwissenschaftlichen Teil. Der ärztliche Teil umfasst beispielsweise eine medizinische Anamnese, eine körperliche Untersuchung sowie dementielle und kognitive Tests. Falls notwendig, wird auch eine Funktionsdiagnostik durchgeführt.  Der sportwissenschaftliche Teil sind Tests zur Mobilität, Balance und dem Ernährungsstatus. Außerdem werden Performance-Tests wie eine bioelektrische Impedanz-Analyse (BIA) und technische Ganganalysen mittels GAITRite® System verwendet.

Bestens vernetzt im Quartier

Das Projekt sieht vor, die behandelnden Hausärzte der Versicherten einzubeziehen und die zahlreichen Hilfen im Quartier miteinander zu verknüpfen. So soll auch mit regionalen Quartiersangeboten wie Wohn- und Betreuungsleistungen, Hauswirtschafts-, Pflege- und Sozialleistungen sowie dem Pflegestützpunkt im Bezirk Eimsbüttel zusammengearbeitet werden.

Durch die Einbeziehung der Hausarztpraxis unserer Teilnehmer möchten wir zu einer bedarfsgerechteren Versorgung beitragen. Hausärzte kennen ihre Patienten besonders gut. Durch ein meistens über viele Jahre aufgebautes Vertrauensverhältnis können sie am besten beurteilen, ob ihre Patienten von unserem neuen Versorgungsprogramm profitieren könnten.

Zudem erhalten die behandelnden Hausärzte Zugriff auf die Ergebnisse der umfangreichen Untersuchungen, die im Rahmen des NWGA durchgeführt werden. Die aus dem Assessment gewonnenen Erkenntnisse können somit für die weitere Behandlung verwendet werden. Selbstverständlich stehen die Ärzte der Koordinierenden Stelle den Hausärzten jederzeit als Ansprechpartner zur Verfügung.

PAUL - ein Tablet für Senioren

Jeder der Teilnehmer wird nach Einschreibung mit dem technischen Assistenzsystem PAUL (Tablet einschl. Software) ausgestattet, das als technische Unterstützung und Kommunikationsplattform für Senioren von der Firma CIBEK entwickelt wurde. PAUL steht für „Persönlicher Assistent für unterstütztes Leben“. Mit PAUL können die Teilnehmer zum Beispiel Nachrichten (E-Mails) senden und empfangen oder mit ihren Angehörigen, Bekannten oder anderen Nutzern über Videotelefonie kommunizieren. Außerdem können haushaltsnahe Dienstleistungen, wie die Lieferung von Lebensmitteln oder Fahrdiensten, bestellt werden. Des Weiteren kann PAUL genutzt werden, um Bücher oder Zeitungen online zu lesen, ausgewählte Gesundheitsinformationen abzurufen, Internet-Radio zu hören sowie Termine in einem Kalender zu verwalten oder Notizen zu speichern. Eine Wecker-Funktion und die Möglichkeit, Bilder, Videos oder Musik in einer persönlichen Galerie anzulegen, gehören ebenfalls zu den Grundfunktionen von PAUL.

Da die Plattform stets weiterentwickelt wird, sollen schon bald weitere Funktionen zur Verfügung stehen. Beabsichtigt ist beispielsweise eine Online-Videosprechstunde mit den Ärzten der Koordinierenden Stelle. Außerdem ist geplant, dass an einem „Schwarzen Brett“ Veranstaltungshinweise im Quartier abgerufen werden können.

Wer kann am NWGA teilnehmen?

Am NWGA können ältere Personen teilnehmen, die entweder aufgrund ihres funktionalen Status (ermittelt durch den LUCAS Funktions-Index) gefährdet sind, hilfs- und pflegebedürftig zu werden oder bereits in einen der Pflegegrade eins bis drei eingestuft wurden. Versicherte der beteiligten Krankenkassen (TK, BARMER, DAK-Gesundheit, KNAPPSCHAFT) aus dem Bezirk Hamburg-Eimsbüttel, die ein Anschreiben von ihrer Krankenkasse erhalten haben, können sich ab Oktober 2017 in das NetzWerk GesundAktiv einschreiben.

Entscheidend für den Bedarf an Unterstützung, personeller Hilfe und Pflege sowie deren Planung ist, wie stark ausgeprägt die funktionale Beeinträchtigung ist. Deshalb kommt in der Altersmedizin zusätzlich zur medizinischen, diagnosebezogenen Beurteilung immer auch der Erfassung der funktionalen Kompetenz des älteren Menschen eine zentrale Bedeutung zu.

Der funktionale Status wird durch den LUCAS Funktions-Index (LUCAS-FI) ermittelt. Der LUCAS-FI nutzt die Selbstauskünfte älterer Menschen aus einer schriftlichen Befragung und erfasst zu gleichen Teilen funktionale Risiken, die alltagsrelevanten Funktionsverlusten vorausgehen, sowie auch funktionale Reserven. Dadurch erfolgt eine Einteilung in die Funktions-Klassen ROBUST (viele Reserven & kaum Risiken), postROBUST (viele Reserven & viele Risiken), preFRAIL (kaum Reserven & kaum Risiken) und FRAIL (kaum Reserven & viele Risiken). Personen, die dem Status postROBUST, preFRAIL oder FRAIL zuzuordnen sind, können vom NWGA profitieren und am Programm teilnehmen.